До ____________ районного суду м.________ адреса:________________________________

Позивач: Особа_1, проживаю за адресою:______________________________, тел.:__________________________________

Відповідач: Особа_2, проживає за адресою:______________________________, засоби зв’язку не відомі

Позовна заява

про відшкодування матеріальної і моральної шкоди у зв’язку з ушкодженням здоров’я в результаті ДТП

24.12.2010р. о 19 годині 35 хвилин по вул.___________ в м.__________, де відповідач керував автомобілем «Тойота», держномер ____________ і рухався по тротуару поблизу ломбарду, де здійснив наїзд на мене, Особу_1, в результаті чого я отримала тілесні ушкодження, але відповідач не надав мені ніякої допомоги і з місця ДТП поїхав.

Постановою __________ районного суду м._________ від 29.12.2010р., яка набрала законної сили 10.01.2011р., встановлено, що 24.12.2010р. Особа_2 о 19 годині 35 хвилин керував автомобілем «Тойота», держномер _____________ і рухався по тротуару вул.____________ в м.___________, де здійснив наїзд на пішохода Особу_1, яка рухалась по тротуару, в результаті чого остання отримала тілесні ушкодження, чим порушив пункти 10.1., 11.13. ПДР і на нього було накладено адміністративне стягнення в розмірі 340 грн.

У зв’язку з ДТП _____________ РУ ГУ МВС України в м.____ була проведена перевірка, за результатами якої 27.12.2010р. винесена постанова про відмову в порушенні кримінальної справи на підставі частини 2 ст.6 КПК України відносно Особи_2 за ст.286 ч.1 КК України, у зв’язку з тим, що ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, отриманих мною, встановити не виявилось можливим.

Таким чином, обставини справи про вчинення відповідачем адміністративного правопорушення, передбаченого ст.124 КУпроАП, вчинення ним наїзду на пішохода –на мене і його вина в цьому є доведеними в порядку частини 3 ст.61 ЦПК України і доказуванню не підлягають.